He leído la información que ha sido explicada en cuanto al consentimiento. He tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre mi examen, valoración y tratamiento. Firmando abajo consiento que se me aplique el tratamiento que se me ha explicado de forma suficiente y comprensible. Entiendo que tengo el derecho de rehusar parte o todo el tratamiento en cualquier momento. Entiendo mi plan de tratamiento y consiento ser tratado por un fisioterapeuta colegiado. Declaro no encontrarme en ninguno de los casos de las contraindicaciones especificadas en este documento. Declaro haber facilitado de manera leal y verdadera los datos sobre estado físico y salud de mi persona que pudiera afectar a los tratamientos que se me van a realizar. Asimismo decido, dentro de las opciones clínicas disponibles, dar mi conformidad, libre, voluntaria y consciente a los tratamientos de los cuales me han informado.

(Solo en caso de ser el paciente menor de edad o incapacitado.)

Ante la imposibilidad del paciente de prestar autorización para los tratamientos explicitados en el presente documento de forma libre, voluntaria y consciente, D/Dña con DNI

en calidad de (padre, madre, tutor legal, familiar, allegado, cuidador), decido, dentro de las opciones clínicas disponibles, dar mi conformidad libre, voluntaria y consciente a la técnica descrita para los tratamientos explicitados en el presente documento.

(Solo en caso de solicitar esta especialidad.)

En cumplimiento de lo establecido en el RGPD, sobre Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos personales serán tratados con el fin de poder realizar los tratamientos de fisioterapia/ osteopatía.

En este sentido usted consiente de forma expresa a que sus datos sean tratados por la entidad para:

Los datos proporcionados se conservarán mientras no solicite el cese, se sigan manteniendo relaciones de prestación de servicios u obliguen a su conservación otras leyes aplicables.

Así mismo le informamos de que usted puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante escrito dirigido a la dirección de la cabecera o al e-mail: protecciondedatos@richelliosteopatia.com.

En el caso de que el interesado sea menor de 16 años, el representante legal firmante da su permiso para el tratamiento de los datos de la persona arriba referenciada.